姓名

性别

学号

二级学院

专业名称

入学年度

入学班级

入伍年度

家庭住址

家长姓名

联系电话

申请保留学籍或入学资格事项（入伍通知书附后）：

学生本人已经应征入伍，申请在部队服役期间保留学籍或入学资格。

本人签名：　　　　　　　　　日期：

二级

学院

意见

1．申请（是、否）属实；

2．家长（是、否）知晓；

3．其他

辅导员签名：日期：

二级学院意见：

院长签名：

二级学院（盖章）：日期：

学校学籍经办人员核对（附件等，是否完整）：

入伍通知书（复印件，是否完整）：

其他情况（是否完整）：

特别提示：退役后两年内，凭借部队的《退役证书》和学校的《保留学籍（或入学资格）证明》办理复学手续。

本人签名：　　　　　　　　　日期：

教务处意见：

签名：　　　　　　　　　日期

学校意见：

签名：日期